Una descripción clásica de Oscar Wilde

Paciente mujer de 59 años de edad, que consultó a su médico de familia por la presencia de un síndrome constitucional de 14 meses de duración.

Se trata de una paciente de clase alta, esposa de un empresario fabricante de material eléctrico de precisión, sin hábitos tóxicos (negaba tabaquismo y/o consumo de drogas) y únicamente ingería bebidas alcohólicas ocasionalmente y en pequeña cantidad. No presentaba antecedentes familiares de interés (afirmaba que no había existido ningún caso de tuberculosis en su familia), dirigía una consultoría de seguros y no estaba expuesta a ningún tipo de tóxico ambiental. Tenía tres hijos sanos que ya se habían independizado y por tanto no compartían domicilio con ella, tenía cuatro nietos sanos con edades comprendidas entre 1 y 7 años. Tres años antes de la consulta, inició la menopausia. Negaba antecedentes de enfermedades respiratorias (no era tosedora aunque había sido fumadora pasiva hasta 7 años antes, cuando su marido dejó de fumar). Refería antecedentes de una intervención quirúrgica por una apendicitis blanca a los 21 años de edad y sufría dolores de espalda por la escoliosis de larga evolución que padecía, por lo que no realizaba actividad deportiva habitual; iba sin embargo con cierta frecuencia a un gimnasio donde realizaba gimnasia pasiva y frecuentaba el baño turco al menos una vez a la semana. En alguna ocasión se le había auscultado un soplo cardíaco (que no sabía describir correctamente) pero por el que le habían aconsejado profilaxis antibiótica en caso de extracción dental.

La paciente consultó por un cuadro de tos habitualmente no productiva acompañada de pérdida de 4 kg de peso. La clínica había empezado hacía más de 1 año. En alguna ocasión había presentado febrícula durante varios días que trató con paracetamol a demanda y se había autolimitado. Refería que en alguna ocasión a lo largo del último año, había expectorado una discreta cantidad de mucosidad de coloración verdosa clara que durante 3 días estuvo teñida de hilillos de sangre roja. En esa ocasión la paciente consultó a su médico de familia, quien le practicó una radiografía de tórax de la que no disponemos, que fue interpretada como normal. La paciente consultó en dos ocasiones más a su médico por la persistencia de la clínica el cual decidió remitir a la paciente a consultas externas de neumología para estudio. Pocos días antes de la visita, había presentado un nuevo episodio de esputos hemoptoicos acompañados de algias torácicas inespecíficas.

Estado general conservado, ligera palidez cutaneomucosa, ausencia de adenopatías.

• Auscultación respiratoria: buena ventilación bilateral. Presencia de algunos crepitantes poco llamativos en línea axilar media del hemitórax derecho.

• Auscultación cardíaca: ritmo cardíaco regular. Presencia de un clic o chasquido a mitad de la sístole, seguido de un soplo sistólico tardío, en especial en el ápice del corazón y en el borde esternal inferior izquierdo.

• Palpación abdominal: ausencia de visceromegalias.

• Analítica general: velocidad de sedimentación globular de 53, muy discreta anemia (Hb de 11,2 g/dL); la bioquímica sanguínea fue normal. El valor de dímero D estuvo dentro de la normalidad.

• Radiografía de tórax (figura 1 y figura 2): aumento de densidad en el borde paracardíaco derecho, evidenciando el llamado signo de la silueta, lo cual orientó hacía patología en lóbulo medio. La imagen de perfil corroboró esta primera impresión.

• Cultivo de esputo aerobio: negativo.

• Investigación de bacilo de la tuberculosis en esputo: tres baciloscopias fueron negativas.

• Estudio de función respiratoria (figura 3).

• Tomografía computarizada (TC)de tórax (realizada sin contraste): se confirmó la afectación de lóbulo medio con la presencia de bronquiectasias (figura 4 y figura 5).

• Electrocardiograma: dentro de la normalidad.

• Ecocardiograma: compatible con prolapso de la válvula mitral (figura 6 y vídeo 1).

Evolución

Se orientó el caso como un síndrome del lóbulo medio con presencia de sobreinfección respiratoria, por lo que se decidió iniciar tratamiento antibiótico. Como la paciente había sido tratada recientemente con amoxicilina-ácido clavulánico, se decidió instaurar tratamiento con levofloxacino a dosis de 500 mg al día durante 15 días. La paciente experimentó una discreta mejoría. Ante esta situación se decidió realizar una broncofibroscopia (vídeo 2).

• Broncoaspirado (BAS): positivo para micobacterias.

Se aceptó el diagnóstico de tuberculosis, se inició tratamiento clásico con cuatro fármacos a las dosis habituales y se citó a la paciente a control al cabo de 1 mes. En el momento de la consulta, se recibió un informe del laboratorio de microbiología que informó que el resultado de los cultivos para descartar infección tuberculosa obtenidos del BAS era negativo para Mycobacterium tuberculosis y positivo para Mycobacterium avium complex (MAC). Se aceptó pues eldiagnóstico de síndrome de Windermere. Dado que no se había sospechado al inicio enfermedad por micobacterias, no se había realizado la prueba de la tuberculina.

Diagnóstico diferencial radiológico de áreas de afectación alveolar

Frecuentes

• Neumonía infecciosa

• Neumonía por aspiración

• Neumonitis obstructiva por lesión endobronquial

• Infarto pulmonar

• Neumonitis rádica

Infrecuentes

• Neoplasia (adenocarcinoma de crecimiento lepídico, linfoma)

• Contusión pulmonar

• Hemorragia pulmonar

• Neumonía eosinofílica aguda

• Neumonía lipoidea

• Neumonía lúpica

Al tratarse en el fondo de un subtipo de infección por MAC, se instauró el tratamiento propio de micobacterias atípicas que incluyó claritromicina (1.000 mg al día) más rifampicina (600 mg al día) más etambutol (15 mg/kg al día). La paciente mejoró clínicamente a los 3 meses y los cultivos de esputo de control fueron negativos. A los 15 meses se suspendió el tratamiento mostrando la radiografía de tórax mejoría del infiltrado pulmonar (figura 7).

Introducción

Se ha denominado síndrome de Lady Windermere a la asociación específica del patrón radiológico que presenta nódulos más bronquiectasias que afectan al lóbulo medio o a la língula, en mujeres con aislamiento por cultivo de MAC proveniente de muestras respiratorias.

Historia de la enfermedad

Este síndrome fue descrito como tal por primera vez en 1992. Si bien básicamente se trata de la enfermedad  pulmonar producida por Mycobacterium avium complex (MAC), Jerome Reich y Richard Johnson fueron los primeros en asociar esta enfermedad al género femenino y a determinadas características clínicas y radiológicas⁽¹⁾. Inspirados en la personalidad de la protagonista de la obra de Oscar Wilde El abanico de Lady Windermere escrita en 1892, no dudaron en darle su nombre a tan femenino síndrome. La obra es una dramatización de las maneras y principios de la clase alta en la época victoriana. El hecho de que se produzca en mujeres que no quieren (o quizá no pueden) expectorar fue tomado por Reich y Johnson como una característica distintiva de la enfermedad.

Estos autores describieron seis casos de mujeres mayores, no fumadoras e inmunocompetentes, sin antecedentes de enfermedad respiratoria, que desarrollaron una infección por MAC en el lóbulo medio. Estos autores hipotetizaron que la supresión voluntaria de tos y expectoración acompañada de la dificultad del drenaje de secreciones respiratorias propias del lóbulo medio y de la língula predisponían a la infección por MAC.

Epidemiología

El agente etiológico es el MAC (que incluye a las especies avium e intracelullare), micobacterias ubicuas en el medio ambiente. MAC son las especies de micobacterias ambientales que más frecuentemente producen enfermedad al ser humano. Son bacilos ácido-alcohol-resistentes (BAAR), no diferenciables del Mycobacterium tuberculosis mediante el examen baciloscópico; para su identificación se necesita realizar el cultivo de la muestra, ya sea en medios sólidos tradicionales (Löwenstein Jensen o Middlebrook) o utilizando los nuevos sistemas automatizados de detección de micobacterias.

Presentación clínica

De hecho, el síndrome de Windermere no es más que una manera determinada que tiene de presentarse una infección por micobacteria no tuberculosa. Veamos a continuación el espectro clínico de la enfermedad.

Fenotipos de la enfermedad

La infección por MAC puede presentarse de varias formas distintas:

a) Hombres de mediana edad, con historia de tabaquismo y/o alcoholismo y enfermedad pulmonar previa. Las pruebas de diagnóstico por la imagen suelen mostrar lesiones fibrocavitarias progresivas, que predominan en lóbulos superiores.

b) Mujeres de mediana edad, no fumadoras, que presentan lesiones nodulares, lentamente progresivas, asociadas a bronquiectasias. Es el llamado síndrome de Windermere.

c) Pacientes frecuentadores de baño turco (sauna húmeda). Es bien conocido que MAC puede recuperarse con facilidad del agua. Cuando se produce vapor de agua a partir de agua contaminada por MAC que es inhalada por un individuo, los MAC se depositan en el pulmón. Parece que no se trata propiamente de una enfermedad infiltrativa pulmonar, si bien en algunos casos se han observado granulomas no necrotizantes en la mucosa bronquial. Esta entidad es muy infrecuente y hasta el año 2003 se habían publicado únicamente 26 casos⁽²⁾. La clínica suele ser subaguda, si bien se han descrito casos de presentación aguda (horas después de la exposición a una sauna húmeda). Afecta a ambos sexos (algo más frecuente en mujeres) y cursa con tos, disnea y diferentes grados de hipoxemia. Pueden presentar infiltrados nodulares difusos o bien aéreos^(3,4).

d) Pacientes con fibrosis quística.

e) Se ha descrito también una peculiar forma de presentación en forma de nódulo pulmonar solitario (NPS) superponible a un cáncer de pulmón. Los autores de este estudio que data de 1990 encontraron que 78 de los 244 casos de infección por MAC de su serie se presentaban en forma de NPS⁽⁵⁾ . Un estudio retrospectivo más reciente publicado en 2010⁽⁶⁾ realizado en Corea detectó 11 casos de NPS.

Síndrome de Lady Windermere

El síndrome de Windermere suele producirse en mujeres posmenopáusicas, sin antecedentes de enfermedad respiratoria ni tabaquismo. La clínica habitual es tos poco o no productiva, en alguna ocasión emisión de esputos hemoptoicos, si bien puede aparecer hemoptisis franca, pérdida de peso y febrícula, todo ello de larga evolución. En las descripciones más clásicas, el retraso diagnóstico era de 25 semanas⁽⁷⁾. La radiografía de tórax mostraba clásicamente afectación de lóbulo medio y/o língula. El advenimiento de la TC ha evidenciado la presencia frecuente de bronquiectasias a este nivel asociada a la observación de múltiples nódulos de pequeño tamaño en las regiones afectadas^(2,8). Suele asociarse a alteraciones esqueléticas (pectus excavatum, figura 8, y escoliosis, figura 9) y prolapso de la válvula mitral^(8-10).

El prolapso mitral o prolapso de la válvula mitral es una valvulopatía caracterizada por el desplazamiento de una anormalmente engrosada valva de la válvula mitral, por lo general, una protrusión cóncava hacia la cámara de la aurícula izquierda durante la sístole. Está presente en un 5 al 10% de la población mundial, la gran mayoría de la cual cursa sin síntomas y con bajo riesgo de complicaciones. Su etiología es "degenerativa" y abarca un amplio espectro de alteraciones infiltrativas o displásicas del tejido mitral. Las más conocidas son la deficiencia fibroelástica, la enfermedad de Barlow y el síndrome de Marfan. El hallazgo más frecuente es el prolapso de uno o varios segmentos valvulares debido a elongación o rotura de cuerdas, que puede causar incompetencia valvular.

La figura 10 muestra las diferencias entre la infección de MAC en hombres con enfermedad pulmonar preexistente y el síndrome de Windermere.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y la información radiológica. La prueba de la tuberculina puede dar un falso positivo. Se debe perseguir, sin embargo, el aislamiento en secreciones respiratorias del MAC (micobacteria no tuberculosa). La baciloscopia suele ser negativa. El MAC puede recuperarse de simples esputos (25% de casos); sin embargo, los broncoaspirados o las muestras de lavado broncoalveolar tienen un rendimiento superior (alrededor del 50%)⁽¹¹⁾. En el caso del síndrome de Windermere, que afecta a mujeres poco expectoradoras o que simplemente no tosen, la indicación de broncofibroescopia es más elevada que en otras formas de infección por MAC.

Tratamiento

Es el propio de las infecciones producidas por micobacterias no tuberculosas. El tratamiento es el mismo independientemente de si el paciente tiene o no enfermedad pulmonar previa.

 En la actualidad, se sugiere un régimen de tratamiento que incluya rifampicina, etambutol y claritromicina con o sin hidracidas.

Una pauta aconsejable sería la siguiente:

• Claritromicina (750 mg si el peso del paciente es ≤ 50 kg o 1.000 mg al día si el peso es > 50 kg) o azitromicina (250 mg al día) más rifampicina (600 mg al día) o rifabutina (150 a 300 mg al día) más etambutol (15 mg/kg al día).

• La claritromicina parece ser más efectiva que la azitromicina.

• La rifampicina se tolera mejor que la rifabutina.

Es aconsejable obtener controles de esputo mensuales. Cuando se disponga de tres esputos negativos consecutivos, se considerará que el esputo se ha negativizado. El tiempo óptimo de tratamiento no está establecido, pero en general se acepta que debe mantenerse hasta 12 meses después de la negativización de los cultivos. Se suele observar una mejoría clínica a los 3-6 meses de haber iniciado el tratamiento y haberse negativizado el esputo, pero se han descrito rebrotes incluso en pacientes que reciben macrólidos. En pacientes seleccionados y con una función respiratoria conservada puede llegar a plantearse una resección quirúrgica. No queda muy claro cuándo se puede pasar del tratamiento diario a la pauta de tres dosis a la semana. Finalmente, estudios recientes han puesto de manifiesto que la respuesta al tratamiento en el síndrome de Windermere parece ser peor que en otras infecciones por MAC⁽¹¹⁾.

1.- Reich JM, Johnson RE. Mycobacterium avium complex pulmonary disease presenting as an isolated lingular or middle lobe pattern. The Lady Windermere syndrome. Chest. 1992;101(6):1605-9. [referencia en PubMed]

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4.- Embil J, Warren P, Yakrus M, Stark R, Corne S, Forrest D, Hershfield E. Pulmonary illness associated with exposure to Mycobacterium-avium complex in hot tub water. Hypersensitivity pneumonitis or infection? Chest. 1997;111(3):813-6. [referencia en PubMed]  

5.- Teirstein AS, Damsker B, Kirschner PA, Krellenstein DJ, Robinson B, Chuang MT. Pulmonary infection with Mycobacterium avium-intracellulare: diagnosis, clinical patterns, treatment. Mt Sinai J Med. 1990;57(4):209-15. [referencia en PubMed]  

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8.- Gutiérrez ME, Rey RJ, Vicente A, Montoto M, Hoffman M. Síndrome de Lady Windermere: femenino por naturaleza. Medicina (B Aires). 2009;69(1 Pt 2):167-9. [referencia en PubMed]

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10.- Kim RD, Greenberg DE, Ehrmantraut ME, Guide SV, Ding L, Shea Y, Brown MR, Chernick M, Steagall WK, Glasgow CG, Lin J, Jolley C, Sorbara L, Raffeld M, Hill S, Avila N, Sachdev V, Barnhart LA, Anderson VL, Claypool R, Hilligoss DM, Garofalo M, Fitzgerald A, Anaya-O'Brien S, Darnell D, DeCastro R, Menning HM, Ricklefs SM, Porcella SF, Olivier KN, Moss J, Holland SM. Pulmonary nontuberculous mycobacterial disease: prospective study of a distinct preexisting syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(10):1066-74. [referencia en PubMed] [texto completo en abierto]

11.- Chalermskulrat W, Gilbey JG, Donohue JF. Nontuberculous mycobacteria in women, young and old. Clin Chest Med. 2002;23(3):675-86. [referencia en PubMed]