Imagen pulmonar nodular

Paciente de 76 años de edad remitido a consultas externas de neumología para estudio de imagen nodular pulmonar. 

Hombre de 76 años de edad, exfumador desde hacía 6 años, con un tabaquismo acumulado de 45 paquetes-año, con antecedentes laborales de haber trabajado en la construcción, sin contacto habitual con animales, que seguía tratamiento habitual con enalapril y Spiriva® (tiotropio) Handihaler^® una inhalación al día desde hacía 7 años, hasta hace 1 año, cuando su médico de familia le cambió a Spiriva® Respimat (dos inhalaciones por la mañana) para mejorar el cumplimento de la prescripción. Como antecedentes patológicos refería hipertensión arterial y dislipemia bien controladas, ulcus pepticus intervenido hacía 35 años y clínica de bronquitis crónica con disnea a moderados esfuerzos.

El paciente presentó un cuadro de tos y expectoración verdosa acompañado de fiebre de hasta 37,8 °C, que se autolimitó en 4 días. Al persistir la expectoración verdosa el paciente consultó a su médico de familia, quien le prescribió amoxicilina-ácido clavulánico 875/125 cada 8 horas y solicitó una radiografía de tórax. Al ver la radiografía de tórax remitió al paciente para estudio. El paciente no presentaba ya fiebre y el esputo era blanco y de características mucosas. Durante las últimas semanas el paciente refería un cierto cansancio físico y pérdida de apetito pero no se objetivó pérdida de peso.

Estado general conservado. Ausencia de adenopatías. Uñas en vidrio de reloj.

• Auscultación respiratoria: hipofonesis generalizada con espiración discretamente alargada. Algún roncus bilateral.

• Auscultación cardíaca: ritmo cardíaco regular. Tonos cardíacos apagados, ausencia de soplos y extratonos.

• Palpación abdominal: ausencia de visceromegalias.

• Extremidades inferiores: trastornos tróficos en ambas piernas con presencia de algunas varices bilaterales.

• Analítica general: hemograma normal (hemoglobina [Hb]: 15 g/dL; plaquetas: 325 × 10⁹/L). Colesterol: 245 mg/dL; glucosa, función renal y hepática normales; CEA 2,3 ng/mL; coagulación normal.

• Radiografía de tórax. Mostró una imagen de nódulo pulmonar solitario en el lóbulo superior izquierdo (LSI) (figura 1 y figura 2).

• Estudio de función respiratoria (figura 3):alteración ventilatoria obstructiva de grado ligero con prueba broncodilatadora no significativa. 

• Tomografía computarizada (TC) de tórax: masa de 33 mm de bordes espiculados compatible con neoplasia pulmonar. Ausencia de adenopatías mediastínicas. Afectación parenquimatosa pulmonar secundaria a enfisema (figura 4 y figura 5).

• Citologías de esputo × 3: no representativas.

• Broncofibroscopia:  cuerdas móviles, laringe y tráquea normales. Carina centrada. Presencia de secreciones procedentes de ambos pulmones (vídeo 1). Ausencia de lesiones endobronquiales.

• Broncoaspirado: negativo para células malignas.

• Punción aspirativa con aguja fina (PAAF) dirigida por TC: se procedió a realizar una punción de la masa, dirigida por TC (figura 6 y figura 7). La citología obtenida mostró la presencia de hematíes y células necróticas, pero no evidenció la presencia de células malignas. Ante esta situación se decidió realizar una tomografía con emisión de positrones (PET-TC). 

• PET- TC: imagen en LSI con un patrón de captación “en donut”. La periferia captaba intensamente,  en cambio, el centro de la imagen era frío (figura 8). La captación periférica tenía un SUV (Standardized Uptake Value) máximo de 14,9 g/mL, altamente compatible con una neoplasia pulmonar. No se observaron adenopatías mediastínicas de tamaño significativo. Se observó una imagen focal en colon izquierdo, con un SUV máximo de 7,7 g/mL interpretada como inespecífica, que podía ser secundaria a diversas patologías, ya sea inflamatoria (diverticulitis) o tumoral (figura 9).

Se interpretó el cuadro como un nódulo pulmonar solitario (NPS)  (la imagen tenía 33 mm de diámetro, por lo que estaba en el límite entre nódulo y masa) con aspecto tumoral (bordes espiculados en un paciente exfumador importante y con enfisema (obstrucción bronquial de grado ligero). No se había podido obtener celularidad que evidenciara el carácter maligno de la lesión ni por broncoscopia ni por PAAF dirigida por TC. Ello fue debido a que la punción se realizó en el seno de la tumoración, como suele y debe hacerse para asegurar la obtención de células procedentes de la lesión a estudiar y no del parénquima pulmonar sano. La tumoración de este paciente, sin embargo, tenía una gran necrosis central (patrón en "donut" en el PET-TC) debido al rápido crecimiento, motivo por el cual la celularidad obtenida no fue diagnóstica.

Ante esta situación se decidió repetir la PAAF dirigida por TC pero intentado pinchar la periferia de la lesión, donde existía una gran captación en la imagen obtenida del PET (figura 10). En esta ocasión sí se obtuvieron células representativas de la lesión interpretadas como un carcinoma escamoso infiltrante pobremente diferenciado con marcado componente inflamatorio linfocitario asociado.

Para estudiar la imagen del PET-TC que mostraba captación en colon se realizó una colonoscopia que mostró la presencia de un pólipo (figura 11 y (vídeo 2). La anatomía patológica del pólipo fue informada como adenoma tubular con displasia epitelial de bajo grado.

Diagnóstico diferencial radiológico del nódulo pulmonar solitario

Frecuentes

• Carcinoma broncogénico

• Metástasis única

• Tumor carcinoide

• Hamartoma

• Absceso pulmonar

• Neumonía redonda

• Tuberculoma

Infrecuentes

• Malformación arteriovenosa

• Quiste broncogénico

• Líquido intracisural

• Hematoma

• Neumonía organizada criptogénica

• Seudotumor inflamatorio

• Quiste hidatídico

• Nódulo reumatoideo

• Atelectasia redonda

• Granulomatosis de Wegener

Ante un paciente con NPS, con un estudio de extensión negativo como era el caso de nuestro paciente, está indicada en principio la cirugía. Sin embargo, después de la evaluación conjunta del paciente (función pulmonar, índice de Karnofsky, edad avanzada) el comité del cáncer del centro aconsejó radioterapia estereoatáxica que el paciente toleró muy bien. La TC de control a los 6 meses mostró disminución de la masa de bordes polilobulados del LSI que pasó de 49 a 38 mm. También se apreciaron importantes cambios posradioterapia en LSI (figura 12). Un año después del procedimiento el paciente seguía vivo, con buen estado general y buena calidad de vida.

Cuando un paciente presenta una imagen sugestiva de proceso maligno, se utilizan para su estudio múltiples técnicas (especialmente técnicas de imagen) con distintas finalidades:

• Estadificación de la lesión. Esto incluye la caracterización del tumor primario y la identificación de adenopatías u otras lesiones sugestivas de ser metastásicas.

• Identificación de lesiones accesibles para permitir un diagnóstico etiológico y confirmar su carácter metastásico.

• Aportar información de cara al tratamiento quirúrgico o radioterápico.

Nos referiremos en este apartado básicamente a la utilidad de las técnicas de imagen en el diagnóstico y estadificación del cáncer de pulmón y nos centraremos especialmente en la PET.

Tomografía por emisión de positrones

La gran diferencia o aportación del PET frente a la TC es que es una técnica que informa sobre actividad metabólica y no sobre la anatomía de la lesión, es decir, pasa de la imagen a la función. Esta técnica básicamente lo que hace es distinguir entre lesiones benignas y malignas⁽¹⁾. El parámetro normalmente empleado para cuantificar la captación en los distintos tejidos es el SUV. Este parámetro se define como: SUV = (concentración de actividad en el tumor en mBq/ml) × (masa del paciente en g) × (actividad inyectada en mBq) – 1. La unidad del SUV es g/ml, pero como el tejido tiene fundamentalmente la densidad de agua, donde 1 ml de agua pesa 1 g, el SUV se expresa sin unidades. El valor discriminatorio de estas unidades SUV es de 3; valores inferiores se consideran negativos para lesión maligna y valores ≥ 3 SUV se consideran positivos (compatibles con lesión maligna).

A nivel ganglionar, permite detectar malignidad en ganglios de tamaño normal, por lo que es más sensible que la TC^(2-6).

Las limitaciones de la técnica son las siguientes:

• Tamaño de la lesión: el punto de corte son los 10 mm; por debajo, la negatividad de la lesión no descarta lesión maligna.

• Las lesiones inflamatorias agudas también tienen un consumo alto de glucosa y, aunque suele ser menor que en las malignas, en muchas ocasiones se solapan los valores y no es posible diferenciar entre malignidad y proceso inflamatorio.

• EL PET detecta metástasis de manera fiable en todo el organismo excepto en cerebro, órgano donde no es la técnica adecuada para estudio de metástasis debido al elevado consumo de glucosa de este órgano.

• En hígado tampoco queda claro si es más efectivo que la TC.

El PET tiene un buen valor predictivo negativo (VPN), pero el valor predictivo positivo (VPP) no es tan satisfactorio⁽¹⁾, pues se producen falsos positivos. Existen sin embargo algunos casos paradigmáticos de falsos negativos como son el carcinoma de muy lento crecimiento, el adenocarcinoma de crecimiento lepídico (antiguo carcinoma bronquioloalveolar) (figura 13) y el tumor carcinoide (figura 14).

La sensibilidad y la especificidad del PET han llegado a ser en algún estudio del 89% y del 92%, respectivamente⁽¹⁾. Para la TC de tórax, la sensibilidad y la especificidad son del 65% y del 80%, respectivamente.

Más adelante, se introdujo el PET-TC, que ofrece información conjunta anatómica y metabólica. Permite por tanto contribuir también a la estadificación del tumor (a diferencia del PET solo) y presenta una sensibilidad, especificidad, VPP y VPN para detectar lesiones extratorácicas superiores al PET solo y la TC (figura 15)⁽⁷⁾.

La combinación de PET y TC en un mismo estudio ha demostrado disminuir tanto el número de indicaciones de cirugía como el número de intervenciones quirúrgicas que a posteriori se han mostrado innecesarias (35% frente al 58%); sin embargo, la técnica no parece tener repercusión sobre la mortalidad global de los pacientes⁽⁸⁾. Otro estudio reciente también ha puesto de manifiesto que la combinación de PET-TC puede sobreestadificar algunos pacientes, privándoles por tanto de la cirugía⁽⁹⁾.

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3.- van Tinteren H, Hoekstra OS, Smit EF, van den Bergh JH, Schreurs AJ, Stallaert RA, van Velthoven PC, Comans EF, Diepenhorst FW, Verboom P, van Mourik JC, Postmus PE, Boers M, Teule GJ. Effectiveness of positron emission tomography in the preoperative assessment of patients with suspected non-small-cell lung cancer: the PLUS multicentre randomised trial. Lancet. 2002;359(9315):1388-93. [referencia en PubMed] [texto completo]

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