Síndrome febril en paciente con múltiples niveles hidroaéreos pleurales

Paciente de 78 años que acudió al servicio de urgencias del hospital por un cuadro febril de 10 días de duración.

Se trata de una mujer sin antecedentes de tabaquismo, alergias a fármacos ni contacto habitual con animales, que había trabajado en el campo hasta los 50 años y después en la limpieza durante 10 años más, hasta que tuvo que dejar de trabajar por disnea. Como hábito farmacológico refería únicamente recibir tratamiento crónico con enalapril de 20 mg/d + 12,5 mg de hidroclorotiazida. Como antecedentes patológicos refería presentar hipertensión arterial bien controlada con medicación y haber pasado una infección respiratoria cuando era joven, habiendo permanecido ingresada varias semanas en un centro hospitalario debido a complicaciones pleurales. Desde los 45 años había desarrollado disnea progresiva, que en la actualidad era de pequeños esfuerzos. La paciente negaba presentar criterios de bronquitis crónica y solo refería tos y expectoración no muy abundante durante las infecciones respiratorias. En los últimos años había presentado infecciones respiratorias de repetición con una frecuencia de una o dos por año por lo que había recibido tratamiento con antibióticos en varias ocasiones.

La enfermedad actual se inició 12 días antes de acudir a urgencias del hospital en forma de malestar general y aparición de discreta tos. A los 2 días apareció fiebre alta de hasta 38,8 grados centígrados con discretos escalofríos que se autolimitaron en un día. La paciente se automedicó con paracetamol de 1 gramo dos o tres veces al día a pesar de lo cual la fiebre no desapareció del todo. Posteriormente, al cabo de 5 días de iniciado el proceso la fiebre empezó a bajar, sin embargo a las 36 horas volvió a subir hasta los 39 grados centígrados apareciendo expectoración verdosa. Por persistencia del cuadro de fiebre y expectoración verdosa acudió a urgencias del hospital.

En urgencias, la paciente mostró un estado general afectado, normocoloreada, ausencia de adenopatías.

• Auscultación respiratoria: hipofonesis marcada en el hemotórax derecho. Ausencia de soplos. Presencia de algunos roncus en hemitórax izquierdo.

• Auscultación cardíaca: ritmo cardíaco regular a 95 latidos por minuto, sin soplos ni extratonos.

• Palpación abdominal: ligera hepatomegalia de uno a dos traveses de dedo; se palpaba también un discreto polo de bazo.

• Extremidades inferiores: trastornos cutáneos tróficos; varices poco llamativas. Ausencia de edemas maleolares.

• Pulsioximetría: saturación de oxígeno del 95%.

• Analítica general: la analítica general mostró 12.500 leucocitos con 78% por ciento de neutrófilos; bioquímica general de sangre (incluyendo función hepática) normal.

• Gasometría arterial: Pa0₂: 78 mmHg; PaCO₂: 35 mmHg; pH: 7,43.

• Radiografía de tórax: fue interpretada como múltiples imágenes cavitadas en cavidad pleural derecha (figura 1 y figura 2).

Evolución

Se interpretó que la paciente había presentado un cuadro posiblemente viral al inicio que tendía a autolimitarse (de ahí la disminución de la fiebre a los 5 días) y posteriormente se sobreinfectó por un microorganismo bacteriano que probablemente provocó una neumonía que se abrió a pleura, lo cual justificaría la reaparición de la fiebre. También hubiera podido tratarse una neumonía bacteriana desde el inicio que se autolimitó sin tratamiento antibiótico pero que al afectar a pleura (derrame pleural con múltiples cavitaciones) justificaría la reaparición de la fiebre. No se supo cómo interpretar la ausencia de pinzamiento del seno costofrénico derecho. Se inició tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico de 1.000/25 a razón de dos comprimidos cada 12 horas; al cabo de 12 horas de permanecer en urgencias, la paciente fue dada de alta puesto que el estado general no se había deteriorado y empezaba a bajar la temperatura. Fue remitida a consultas externas de neumología para control al cabo de 1 semana. 

• Radiografía de tórax: se reinterpretó la radiografía de tórax, descartándose que las imágenes radiolucentes fueran imágenes aéreas secundarias a una infección pleural cavitada producida por gérmenes anaerobios. La imagen fue interpretada como secundaria a la presencia de bolas de lucita insertadas en la cavidad pleural (figura 1 y figura 2).

• Tomografía computarizada (TC) de tórax: confirmó la presencia de las llamadas bolas de lucita en hemitórax derecho (figura 3 y figura 4).

Se mantuvo el tratamiento antibiótico durante 15 días y se repitió una radiografía de tórax que no mostró cambios radiológicos. Ante esta situación se decidió realizar unas pruebas de función respiratoria (figura 5) que mostraron una alteración ventilatoria restrictiva grave secundaria al colapso del pulmón derecho debido a la presencia de bolas de lucita.

Se reinterrogó a la paciente especialmente sobre el cuadro clínico que la mantuvo ingresada en un centro hospitalario en su juventud, afirmando la paciente que se trataba de un ingreso en un sanatorio. Si bien desconocía el diagnóstico de tuberculosis, sí fue capaz de explicar que después de varias semanas de tratamiento y varias toracocentesis, se había decidido “colapsarle el pulmón derecho” donde tenía la infección que era refractaria al tratamiento inyectable que recibía a diario (posiblemente estreptomicina). Esta información confirmó pues que se trataba de una paciente con tuberculosis pleuropulmonar en la juventud a la que se había realizado un tratamiento de colapsoterapia pulmonar mediante la inserción de bolas de lucita (plombaje). Esto condicionaba una restricción pulmonar severa responsable de la disnea progresiva que refería la paciente y la obligó a dejar de trabajar. Se le realizó un estudio de la función respiratoria (figura 5) que confirmó el diagnóstico de restricción pulmonar. La gasometría arterial no mostró hipoxemia al no existir una alteración ventilación/ perfusión importante, puesto que al llevar el pulmón derecho tantos años colapsado, su irrigación estaba también muy disminuida. Eso explicaba también la ausencia de signos de cor pulmonale crónico.

Diagnóstico diferencial radiológico de múltiples imágenes quísticas aéreas

Causas frecuentes

• Bullas

• Bronquiectasias quísticas

• Abscesos pulmonares

• Metástasis cavitadas

• Neumatoceles secundarios a infecciones (estafilococo)

• Laceraciones traumáticas

• Émbolos sépticos

Causas infrecuentes

• Malformación adenomatoidea quística

• Hernia diafragmática

• Nódulos reumatoides

• Neumonitis por hidrocarburos

• Granulomatosis de Wegener

Una vez resuelta la sobreinfección posiblemente bacteriana, la paciente quedó con su disnea habitual y no precisó ningún tratamiento especial. Al no tratarse de una paciente obstructiva no se prescribieron broncodilatadores inhalados y al no presentar hipoxemia tampoco se prescribió oxígeno domiciliario. La paciente fue dada de alta y remitida a control por su médico de familia.

Introducción

El tratamiento quirúrgico de la tuberculosis pulmonar (TP) se inicia, se desarrolla y progresivamente se eclipsa a lo largo del siglo XX. Refleja en gran medida la evolución histórica de la cirugía torácica desde finales del siglo XIX hasta mediados del siglo XX. Posteriormente, al disponerse de tratamientos médicos para la tuberculosis, la cirugía torácica cambia progresivamente de orientación, abandonando el tratamiento de lesiones tuberculosas y orientándose hacia cirugía neoplásica.

Historia de la cirugía torácica en la tuberculosis

En 1821, Carson⁽¹⁾, en Liverpool, señaló la posibilidad de poner en reposo el pulmón mediante su colapso para alcanzar la curación de la tisis, idea básica para el posterior trabajo de Forlanini⁽²⁾.  A su vez, de Cerenville⁽³⁾, introductor del término toracoplastia, y Spengler⁽⁵⁾, que trabajó en el célebre sanatorio de Davos, intentaron conseguir el mismo fin, extirpando fragmentos de la pared costal.

A partir de 1881 se inicia una terapéutica quirúrgica en otra dirección: extirpar directamente las lesiones parenquimatosas, sin tener en cuenta que estas eran una manifestación local de una enfermedad general, como era la tuberculosis. Los problemas, aún sin resolver, que implicaba la apertura de la cavidad pleural para las resecciones pulmonares y los favorables resultados que se iniciaban con las técnicas colapsoterápicas fueron factores determinantes, entonces, en la remisa implantación de la exéresis pulmonar.

Epidemiología

En el mismo año que Robert Koch descubrió el bacilo causante de la tuberculosis (1882), publicó Forlanini⁽⁴⁾ los primeros resultados obtenidos en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar cavitaria con su técnica del neumotórax artificial, consiguiendo la curación de las lesiones con el colapso prolongado del pulmón. Las primeras resecciones costales se atribuyen a De Cerenville⁽⁵⁾, en el año 1885. Las primeras decorticaciones pulmonares fueron practicadas por Fowler⁽⁶⁾ y Delorme⁽⁷⁾ en 1894. Durante la primera mitad del siglo XX alcanzó su mayor protagonismo la cirugía torácica en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar, entonces en su apogeo.

Presentación clínica

Puede ser de dos tipos. Por un lado, la clínica derivada de infecciones intercurrentes sumadas o no al compromiso restrictivo pulmonar (disnea progresiva); por otro, las complicaciones derivadas de la cirugía.

Clínica

Las complicaciones inmediatas del procedimiento eran, fundamentalmente, el paso del material de plombaje al pulmón o a otros espacios no deseados y la infección. Recientes estudios han puesto de manifiesto la presencia de complicaciones tardías (incluso pasadas varias décadas del procedimiento)⁽⁸⁾ como la perforación hacia la pared torácica o hacia un bronquio (con expectoración hemoptoica y vermiforme), la aparición de neoplasias por haber usado materiales carcinógenos, la infección en forma de empiema y fístulas pleurocutáneas o pleurobronquiales⁽⁹⁾.

En nuestra paciente se trató de una infección respiratoria que empeoró su disnea habitual.

Diagnóstico

Es clínico y radiológico. Por un lado, el antecedente de tuberculosis pulmonar, tratada mediante colapsoterapia. Por otro lado, la radiología, que da una imagen patognomónica, como fue el caso de nuestra paciente.

Tratamiento

Debe ajustarse a las causas que han motivado la consulta. Si es una infección respiratoria debe ser antibiótico asegurando una correcta oxigenación de la paciente.

En caso de que se trate de complicaciones derivadas de la técnica quirúrgica o del material implantado en el pulmón, el tratamiento será quirúrgico, debiéndose extraer en ocasiones el material de relleno. En el caso de nuestra paciente no se han evidenciado complicaciones derivadas del plombaje propiamente dicho sino del trastorno ventilatorio restrictivo toracógeno secundario.

Actualización de la enfermedad

En la actualidad la cirugía no tiene ninguna indicación en el tratamiento de la tuberculosis y es poco habitual encontrar alteraciones radiológicas derivadas de esta como las descritas en nuestra paciente. Sin embargo, en la época prequimioterapia los procedimientos quirúrgicos eran los más utilizados para vencer la enfermedad.

Existían dos tipos de técnicas, aquellas que incidían directamente sobre las lesiones pulmonares (cavernostomías y exéresis pulmonares) y las técnicas de colapsoterapia.

La finalidad fundamental de los métodos colapsoterápicos era colocar al pulmón enfermo en situación de reposo, contrarrestando sus fuerzas elásticas y anulando o, al menos, disminuyendo los movimientos respiratorios para así situar en el estado más favorable a la caverna tuberculosa, lo que facilitaría su cierre mediante la retracción producida por el desarrollo de un proceso esclerótico; a su vez, aparecerían en el pulmón modificaciones circulatorias, linfáticas e incluso metabólicas que cooperarían al fin propuesto: la desaparición bacilar.

El método de colapsoterapia seguramente más utilizado en el mundo ha sido el neumotórax por punción con aguja fina por la sencillez de su realización, por su baja tasa de morbimortalidad, por su buena tolerancia y por la facilidad para ser realizado ambulatoriamente, con buenos resultados. En España, todavía era práctica nada infrecuente, como luego señalaremos, en la década de 1950-1960.

Otro método muy empleado también era el colapso pulmonar mediante neumotórax extrapleural rellenando el espacio creado con una sustancia que ejerciera una presión continua sobre el pulmón colapsado impidiendo su reexpansión (lo que se denomina plombaje)⁽¹⁰⁾; de esta manera se cortaba la ventilación de la zona pulmonar afectada (habitualmente los lóbulos superiores) y se impedía la diseminación de la enfermedad por el árbol traqueobronquial. El primero en utilizar esta técnica fue Tuffier a finales del siglo XIX, que utilizó para el relleno primero nitrógeno y, posteriormente, almohadillas de tejido adiposo. Fue Baer quien propuso en 1913 el uso de la parafina (figura 6 y figura 7) como sustancia ideal para el plombaje al ser elástica, no reabsorbible, inerte y blanda, y, aunque se emplearon otros muchos materiales (cera, gelatina, bolas de lucita, esponjas de polietileno, etc.)⁽¹¹⁾, la parafina fue el producto más utilizado.

El neumotórax extrapleural estuvo indicado en casos en que no era factible la ejecución de la toracoplastia o esta ya se había realizado contralateralmente o en aquellos casos en que existía una caverna apical en situación periférica con paredes elásticas. Cabe señalar, en relación con el plombaje, que hubo casos en los que se controló la tuberculosis con larga supervivencia pero que presentaron complicaciones tardías, como perforaciones o emigración del material extraño utilizado, que exigieron su extracción.

En el caso de nuestra paciente se utilizó como material de plombaje el polimetacrilato de metilo (llamado plexiglás o lucita). Es un plástico transparente e incoloro como el vidrio, de gran dureza, resistente a la rotura y a los productos químicos. Se usa en aviones, anuncios, cristales de los coches, DVD, CD, acuarios, lentes intraoculares (operaciones de cataratas) y en general como sustituto del vidrio.

Finalmente, la toracoplastia fue hasta la mitad del siglo XX el principal método colapsoterápico de la TP (figura 8, figura 9 y figura 10). Progresivamente, a partir de esa fecha el procedimiento quedó reservado al tratamiento de los empiemas postexéresis pulmonar con o sin fístula broncopleural. Sus mejores resultados se produjeron  en las formas evolucionadas con evidente tendencia retráctil del pulmón. 

Las complicaciones derivadas de estas técnicas han sido las paquipleuritis (figura 11), en ocasiones acompañadas de empiema necessitatis (figura 12) y fístulas broncopleurales (figura 13 y figura 14).

1.- Carson J. Essays physiological and practical. Liverpool: BF Writh, 1882.

2.- Forlanini C. Acontribuzione della terapia chirurgica della tisi: Ablazione del pulmone?, Pneumotorace artificiale? Gazz Degli Ospedale e della Clinische di Milano. 1882;3:537, 585, 601, 609, 617, 625, 641, 657, 665, 689, 705.

3.- De Cerenville E. De l’intervention operatoire dans les malades du poumon. Rev Med Suisse Rom. 1885;5:441-46.

4.- Forlanini C. Primo caso di tisi polmonare curato col pneumotorace artificiale. Gaz Ospedale. 1882;68:537-42.

5.- De Cerenville E. De l’intervention operatoire dans les malades du poumon. Rev Med Suisse Rom. 1885;5:441-46.

6.- Fowler R. A case of thoracoplasty. Med Rec. 1893;44:938-40.

7.- Delorme E. Nouveau traitement de empièmes chroniques. Gaz Hosp. 1894;67:94-8.

8.- Nell H, Buxbaum A, Czedron A, Vetter N. Fatal complication of paraffin plombage after half a century. Wien Klin Wochenschr. 1998;110(20):729-31. [referencia en PubMed]

9.- Horowitz MD, Otero M, Thurer RJ, Bolooki H. Late complications of plombage. Ann Thorac Surg. 1992;53(5):803-6. [referencia en PubMed] [texto completo en abierto]

10.- Sauret J. “La colapsoterapia y la cirugía de la tuberculosis pulmonar”. En: La tuberculosis a través de la historia. Madrid: Rayma, 1990.

11.- Caminero Luna JA. “Breves reseñas históricas sobre la tuberculosis”. En: Guía de la tuberculosis para médicos especialistas. París: Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER), 2003.